名称：____地址：______________电话：___

法定代表人：姓名：_________________职务：___

委托代理人：姓名：______性别：______年龄：___

民族：___职务：___工作单位：_______

住所：_________________电话：___

被告：

名称：____地址：______________电话：___

法定代表人：姓名：_________________职务：___

诉讼请求：_______________________________

事实和理由：______________________________

此致

_____人民法院

原告人：_______(盖章)

法定代表人：_____(签章)

____年__月__日

附：1、本诉状副本____份。

2、行政处理决定书__份。

3、其它材料_____份。