X公X字21XX年第XX号

经我派出所辖区居民XXX（性别，X，公民身份号码：XXX）申请，派出所喝茶相关档案资料，截止20XX年XX月XX日，我所为发现XXX有违法犯罪记录。

特此证明。

20XX年XX月XX日

（注：本证明仅限一次使用，复印、涂改无效）

姓名：XXX身份证号：XXXXX性别：男/女

户籍地：XX省XX市XX派出所现工作单位：XXXX

现住址：XXXXX

声明：

本人声明：

本人近5年内未曾受过劳动教养、刑事处罚，也未参加国家禁止的阻止及其活动。

本人近5年内未曾受过如下劳动教养、刑事处罚：

本人近5年内曾参加如下国家禁止的阻止及其活动：

如有虚假，愿承担一切法律责任。

申请人签名：XXX二〇XX年XX月XX日