甲方：_______________

地址：_______________

电话：_______________

乙方：_______________

地址：_______________

电话：_______________

我方本着救死扶伤全心全意为患者服务的宗旨，与乙方协商为明确双方的权利和义务特订立本合同。

一、甲方责任

(一)医疗与技术服务;

(二)甲方及时向乙方提供“股骨头坏死专利配方药”;

(三)甲方不定期如实向乙方说明治疗期间的服药效果;

(四)我方承诺在服我方药物1-2个疗程后疼痛解或消失;4-5疗程后一般情况可经受骑自行车，走路等活动的考验;6个疗程后患者可，达到临床愈合;1-2年以后x线恢复正常，坏死骨复活。

二、乙方责任

(一)及时和如实反映病情;

(二)按照甲方要求用药及临床配合;

(三)禁止饮用各种酒类及使用激素药物;

(四)定时复查，合理营养膳食。

三、现病史：______________________________

四、服药时间：____________________________

五、解决方式

乙方按我方要求服药，如未达到其治疗效果者退还全部药费(差旅费，检查费除外)。

以上未尽事宜双方协商解决，本协议自签字之日生效，一式两份，甲乙双方各持一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

_______年____月____日