劳工伤认()第号
申请人:焦______,男,_____岁,汉族,工人,住______县______镇______街道______号,系焦___之子
委托代理人:娄______,____________律师事务所律师,特别授权
用人单位:______________化工有限公司
律师。
本通知一式三份,具有同等法律效力。由______县劳动和社会保障局存档一份,发申请人一份,发______县第三棉纺厂一份。
______县劳动和社会保障局
(工伤认定专用章)
______年______月______日
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