被保险人：_______________

保险单号码：_____________

本公司依照本保险单载明的《国内船舶保险条款》和其它条件承保被保险人下开各种船舶的保险：

船舶

名称

种类

船质

结构

用途

制造

年份

总吨位

或马力

船舶造价

保险金额

费率

保险

费

航行区域

载重吨

船籍港

总保险金额：人民币

保险期限：个月自年月日零时

起至年月日二十四时止

保险费总数：人民币

经理副经理：_____________主管负责人：____________复核：____________制单：____________