自诉人：姓名，性别，年月日生，族，县人，家住。

被告人：姓名，性别，年月日生，族，县人，家住。

案由和诉讼请求

案由：侵占案。

诉讼请求：被告人犯侵占罪，请依法追究其刑事责任。

事实和理由：

自诉人认为，被告人违反刑法第二百七十条将代为保管的他人财物非法占为己有，数额较大，拒不退还的，处二年以下有期徒刑、拘役或者罚金;数额巨大或者有其他严重情节的，处二年以上五年以下有期徒刑，并处罚金。

证据和证据来源，。

1、证人单位证明被告人持有自诉人财物属实。

此致

县人民法院

自诉人：

XX年XX月XX日