申请人：(姓名等自然情况)

申请事项：请求法院准予申请人监外执行。

申请事实和理由：申请人患有高血压等重病，需要长期服药医治，请求法院对我准予监外执行。

申请人于__年__月__日，因危险驾驶罪__人民法院判处拘役一个月十天，公安机关将我送至__看守所执行，但看守所对我体检后，认为我患有__，不予收押;当时公安机关又将我送到__医院复诊，进一步确认病情严重，需要治疗，不治疗容易发生生命危险。

根据《刑事诉讼法》第二百六十五条的规定：“患有严重疾病需要保外就医的;或生活不能自理，适用暂予监外执行不致危害社会的”，法院可以准予监外执行。

我的病情及身体状况符合上述有关情形，请贵院予以考虑，准予我监外执行，我保证在监外，服从当地公安机关和司法机关管教，认真接受改造，遵守法律，遵守监外执行期间的各种规定，随传随到，不妨碍司法，请批准为盼!

此致

____区人民法院

申请人：

____年__月__日