纳税人识别号□□□□□□□□□□□□□□□

纳税人编码□□□□□□□□□□□□□填表日期年月日

纳税人名称金额单位：元(列至角分)

分支机构信息

专项申报损失

清单申报损失金额

损失金额合计

损失税前扣除年度

属于广州市外的各分支机构名称

分支机构主管税务机关

专项申报损失类型

损失金额

资产损失金额合计

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填报说明：

1、本表填写当年实际发生资产损失的属于广州市外的各分支机构有关信息，由总机构汇总所属市外各分支机构上报的资产损失后填报，并据此填报清单申报表。

2、专项申报损失类型按以下损失类型细分项目填报：①货币资产损失---现金损失、银行存款损失、应收及预付款项损失;②非货币性资产损失---存货损失、固定资产损失、在建工程损失、工程物资损失、生产性生物资产损失、无形资产损失;③投资损失---债权性投资损失、股权性投资损失、其他损失;④其他资产损失。

3、如果同一分支机构清单申报或专项申报中，损失税前扣除年度不一致的，按年度分行反映。