上诉人(原审诉讼地位)：______，男/女，________年____月____日出生，__族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。

法定代理人/指定代理人：______，……。

委托诉讼代理人：______，……。

被上诉人(原审诉讼地位)______，……。

……

(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

______因与______……(写明案由)一案，不服________人民法院________年____月____日作出的(________)……号民事判决/裁定，现提起上诉。

上诉请求：

……

上诉理由：

……

此致

________人民法院

上诉人(签名或者盖章)

______年____月____日

附：本上诉状副本__份