1.出口商：代码：

领证人姓名：电话：3.出口许可证号：

2.发货人：代码：4.出口许可证有效截止日期：

年月日

5.贸易方式：8.进口国(地区)：

6.合同号：9.付款方式：

7.报关口岸：10.运输方式：

11.商品名称：商品编码：

12.规格、等级13.单位14.数量15.单价(币别)16.总值(币别)17.总值折美元

18.总计

19.备注

申请单位盖章

申领日期：20.签证机构审批(初审)：

经办人：

终审：

填表说明：1、本表应用正楷逐项填写清楚，不得涂改、遗漏，否则无效

2、本表内容需打印多份许可证的，请在备注栏内注明。

3、本表填写一式二份