编号：__________

申

请

人

姓名

电话

住址

邮编

单位

法定代表人

地址

邮政编码

电话

委托代理人

被

申

请

人

机关名称

负责人

地址

邮政编码

电话

具体行政行为

复

议

请

求

与

事

实

理

由

备

注

申请人签名或盖章

申请时间

-------------------------------------(复议专用章)--------------------------------------

口头申请复议查询联

编号：_________

____________(申请人)不服____________(被申请人)__________年_______月______日作出的____________(税务具体行政行为)，于__________年_________月_______日提出了口头复议申请。

注：此联由申请人保存，以备查询。