计划号码或运输号码：_________

货物运到期限：_________

发站承运日期：_________年_________月_________日

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│发站││到站（局）││车种车号││货车标重││承运人│装│

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│托│名称││施封号码││托运人│车│

│运├──┼──┬──┬─┼────┴───┬────┼───┼─┤

│人│住址││电话││铁路货车篷布号码││承运人│施│

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│收│名称││集装箱号码││托运人│封│

│货├──┼──┬──┬─┼────┬─┴──────┼───┴─┤

│人│住址││电话││经由││运价里程│

├─┬┴┬─┼──┴──┴─┼─┬─┬┴┬───────┴─────┤

│货│件│包│货物重量│计│运│运│现付│

│物││├───┬───┤费│价│价├────┬────────┤

│名│数│装│托运人│承运人│重│号│率│费别│金额│

│称│││确定│确定│量│││││

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│││││││││运费│││

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│││││││││装费│││

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│││││││││取送车费│││

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│││││││││过秤费│││

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││││││││││││

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│合│││││││││││

│计│││││││├────┼────┼───┤

││││││││││││

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│记事││合计│││

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经办人（签字）：_________