住房公积金约定提取申请书

年月日

单位登记号

个人编号

申请人

手机号码*

证件类型

证件号码

□住宅地址*

□单位地址*

邮政编码*

住宅电话

提取原因

是否已申请住房

公积金贷款

□是□否

申请提取周期

□一月□一季□半年□一年

个人银行账户

□原账户□联名卡账户□新账户

开户银行

银行账号类型

□卡□存折

个人银行账号

申请人签字：

年月日

单位预留印鉴：

年月日

提示：

1、为与您及时核对约定提取款项是否成功入账，请提供手机号码；

2、为准确邮寄结息对账单，请慎重填写地址、邮编。

填写说明：

（1）住宅地址和单位地址可选择填写其中一项，并在表中勾选。

（2）申请提取周期应在表中勾选。

（3）是否已申请住房公积金贷款填写申请人或申请人配偶申请住房公积金贷款的情况。

（4）个人银行账户目前只能选择联名卡账户。

（5）其他项目如实填写。