原告____________________________________________

被告____________________________________________

诉讼请求______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

事实与理由____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

证据和证据来源，证人姓名和住址______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

致

×××人民法院

起诉人×××

×年×月×日

附：

本诉状副本×份

注：

1、民提起民事、行政诉讼用，用钢笔或毛笔书写。

2、“原告”、“被告”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日(对民事被告的出生年月日确实不知的，可写其年龄)民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。被告是法人、组织或行政机关的，应写明其名称和所在地址。

3、“事实与理由”部分的空格不够用时，可增加中页。

4、应按被告人的人数提交。