出入境检验检疫局：

本委托人声明，保证遵守《中华人民共和国进出口商品检验法》、《中华人民共和国进出境动植物检疫法》、《中华人民共和国国境卫生检疫法》、《中华人民共和国食品卫生检疫法》等有关法律、法规的规定和检验检疫机构制定的各项规章制度。如有违法行为，自愿接受检验检疫机构的处罚并负法律责任。本委托人所委托受委托人向检验检疫机构提交的“报检单”和随附各种单据所列内容是真实无讹的。具体委托情况如下：

本单位将于年月间进口/出口如下货物：

品名：信用证号：

数(重)量：提单号：

合同号：船名/航次：

特委托_________________(地址：_________________)，代表本公司办理所有检验检疫事宜，其间产生的一切相关的法律责任由本公司承担。请贵局按有关法律规定予以办理。

委托方名称：_________________委托方印章：_________________

单位地址：_________________

邮政编码：_________________

法人代表：_________________

联系电话：_________________

企业性质：_________________

年月日

本委托书有效期至年月日