原告：

名称：________地址：__________________________电话：__________

法定代表人：姓名：________________________________职务：__________

委托代理人：姓名：___________性别：___________年龄：__________

民族：___________职务：___________工作单位：______

住所：________________________________电话：__________

被告：

名称：________地址：____________________________电话：_________

法定代表人：姓名：_________________________________职务：_________

诉讼请求：____________________________________________________________

事实和理由：__________________________________________________________

此致

____________人民法院

原告人：____________（盖章）

法定代表人：________（签章）

________年________月______日

附：1、本诉状副本_____________份。

2、行政处理决定书_________份。

3、其它材料_______________份。