凡离退休人员及社会老人要求自费来院养老者，必须经老人家属、本人、养老院三方协议同意，并符合有关条件，签订协议书，方可来院养老疗养。

1、凡来院养老人员，必须持有市级医院身体检查证明，确定无传染病、精神病等，经院方面视后，由其家属护送入院。

2、入院时，由老人家属交纳押金

（1000）元，每月交纳床位费（视其床的位置而确定）元，伙食费

(400）元，护理费（根据老人的身体状况300—500元）。

3、为做到老人被服统一，一次性交纳被服费

（300）元。

4、老人在院里看病买药，所需费用，由老人及家属自负，每次均以现金交付。如需转院就医治疗，由院方通知家属，由家属办理住院（医院）手续。院方予以协助。

5、老人住院期间，如健康发生变化，需要专护时，专护费有院方通知其家属，按院方的专护规定交纳专护费（800—1000元）。

6、老人因病自然死亡，由院方通知老人家属来院一同处理后事。院方只能协助做到

（1）给老人净身、穿衣。

（2）护送到太平间。

（3）负责联系运尸车。

（4）给家属提供临时聚集场所等服务。其费用总计500元，有家属负责。

7、老人入院、退院自由。出院时不反还当月的床位费及服务费（住不到半月的扣半月，不到一个月的扣一个月）。并由家属办理出院手续。如在院养老期间违反院方管理规定，无理取闹，扰乱院方正常工作秩序和老人生活秩序，院方有权将其辞退，家属应无条件领回。

8、凡老人住院期间家属二个月不交纳费用者,院方有权不再收留,由家属来院结算后领回。

9、老人住院期间,出现意外事故,或本人违法行为（包括自杀性行为）等。责任自负,院方不承担责任。

10、本协议书必须经老人本人、家属（单位）盖章签字后生效。以上协议条款，三方同意后在协议上签字，协议签字后具有法律效力。