1、门诊统筹待遇标准及费用结算

在一个自然年度内，参保人员门诊统筹发生的符合规定的医疗费用，起付标准以下的费用由参保人员个人支付;起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人共同分担。待遇标准见表1。

表1、门诊统筹待遇标准表

门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊;专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊，急诊、抢救不受此限制。门诊慢性病补助限额使用完以后，从下一笔费用起直接享受门诊统筹待遇，在原门慢定点医疗就诊慢性病不需要转诊。门诊特定项目补助限额使用完以后，必须按门诊统筹的规定办理转诊手续并使用普通病历，方可享受门诊统筹的待遇。在药店购药不享受门诊统筹待遇。附16家门诊统筹转诊定点医疗机构名单。

门诊统筹转诊定点医疗机构名单

以下医院必须经首诊医院转诊后就诊方可享受门诊统筹待遇，急救、抢救不受此限制。

2、门诊慢性病待遇及费用结算

门诊慢性病患者因门诊慢性病到本人选择的定点医院就诊或持外配处方到本人选择的定点药店购药时，须出具市民卡并详细告知挂号、诊治、收费人员自己诊治的慢性病病种(注意必须挂门慢号)。发生的门慢适应症医疗费用，在起付标准以内的由参保人员个人自付，超过起付标准的按照一定的比例和限额进行补助。个人自付部分由患者直接与医院或药店收费前台进行结算，应由统筹基金支付的部分由市社保中心每月与定点医院或药店结算。待遇标准见表2。

3、慢性丙型肝炎门诊干扰素α治疗限额补助规定

慢性丙肝患者在门诊进行抗病毒治疗时使用干扰素α(含普通和长效)的费用实行限额补助。补助不设起付标准，基本医疗保险基金安70%比例支付，每月最高支付限额为3200元，超出费用由患者个人自付。每月限额费用当月有效，不滚存、不累计。患者在干扰素α治疗期间可同时享受丙肝“门慢”待遇，其辅助检查、治疗和用药的费用可纳入丙肝“门慢”限额补助范围。患者住院期间不同时享受此项门诊限额补助。

丙肝门诊干扰素α治疗制定定点医疗机构有：南京市第二医院、中国人民解放军第八一医院。

4、门诊特定项目待遇标准及费用结算

门特人员因门特病种到本人选择的定点医院就诊或持外配处方到本人选择的定点药店购药时，须出具市民卡和《门诊特定项目人员专用病历。发生的符合基本医疗保险规定的门特项目医疗费用，直接与定点医院或定点药店收费前台进行结算;乙类药品和乙类诊疗项目先由参保人员分别按规定的比例自付，其余部分再按基本医疗保险规定支付。血液透析个人负担比例见表3;器官移植术后门诊抗排斥治疗个人负担比例见表4-1、表4-2;恶性肿瘤门诊治疗个人负担比例见表5。

表3慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇表

表4-1人体器官移植术后门诊抗排异治疗待遇表

表4-2造血干细胞(异体)移植术后门诊抗排异治疗待遇表

表5恶性肿瘤门诊治疗待遇表

5、精神疾病门诊、住院待遇标准及费用结算

门诊精神病患者因精神疾病到本人选择的定点医院就诊时，须出具市民卡，并挂“医保精神病专科”号。发生的基本医疗保险支付范围内的精神病专科诊治费(包括检查和用药费用)无需个人支付，由市社保中心按规定的标准与医院结算。

七种精神病患者，需因精神疾病住院进行治疗的，免付住院起付标准，所发生的基本医疗保险范围内按规定属个人自付部分的医疗费用，由大病医疗救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。精神病人肢体疾病发生的医疗费用按基本医疗保险规定执行。长期驻外人员，门诊精神病按每月140元标准定额包干使用，每年通过单位发放给个人。

6、家庭病床待遇标准及费用结算

参保人员长期卧床不起且符合以下条件之一：中风瘫痪康复期、恶性肿瘤晚期、骨折牵引需卧床治疗的、符合住院条件的70周岁以上老人，由本人或家属就近向具备家庭病床服务资格的定点医疗机构提出申请，经医师检查确诊后可设立家庭病床。

参保人员自设立家庭病床之日起，每90天为一个结算周期。设床患者在每个结算周期内由个人支付起付标准和乙类药品、诊疗项目及一次性医用材料需个人按比例自付的费用，其余符合医保范围内的费用由医保基金支付95%，个人自付5%，医保基金支付最高限额1500元。属于参保人员个人承担的费用，由医疗机构直接与其结算;属于医保基金支付的费用，由社保中心与医疗机构按规定结算。设立家庭病床期间，门统、门慢、门特待遇暂停享受，门诊精神病、门诊艾滋病、住院待遇正常享受。具体标准见表6。

表6、家庭病床个人负担比例表

7、住院医疗费用结算

参保人员发生的住院费用，一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付18万元。起付标准和乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分及基本医疗保险范围外的费用，先由个人自付，其余费用由统筹基金和个人共同分担。具体标准见表7。