原告:___________地址:__________电话:__________
委托代理人:__________电话:__________
被告:__________地址:__________电话:__________
离婚(民事)诉讼请求:______________________________
事实和理由:________________________________________
此致
_____人民法院
申诉人:_______
____年__月__日
附:
本诉状副本___份。
其它证明文件__份。