（送交执行机关执行用）

姓名：_______________________

审判机关：___________________

填表日期：_____年____月____日

姓名

曾用名

性别

出生

年月日

民族

出生地

文化程度

特长

捕前政治面貌

捕前职业或工作单位和职务

家庭住址

罪名

主刑

剥夺政治权利期限

简历

过去违法犯罪和处理情况

本案犯罪事实（时间、地点、手段、动机、结果等）

证据

罪犯的认罪态度和是否已经考虑从严或者从宽判处等

备考

填表人：________________

附：

本样式根据《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国刑事诉讼法〉若干问题的解释》第三百四十九条的规定制订，供人民法院对判处死刑缓期二年执行、无期徒刑和有期徒刑的罪犯，在刑事判决(或者裁定)生效后，连同判决书、裁定书和执行通知书等，将罪犯送交执行机关执行时使用。