根据我部发布的《港口设施保安规则》规定，目前我国对外开放港口正在积极进行履约准备工作，许多港口已完成了《港口设施保安评估报告》和《港口设施保安计划》的制定、审核和上报工作，我部SOLAS公约港口设施保安履约工作组已批准了部分港口的《港口设施保安评估报告》和《港口设施保安计划》。按照《港口设施保安规则》第三十六条的规定：“《港口设施保安计划》实施后，港口设施经营人或管理人可以申请《港口设施保安符合证书》。”为使申请《港口设施保安符合证书》工作规范化、程序化，我部特制定了《港口设施保安符合证书》申请书（申请书样式及具体填写要求详见附件），现予以发布。请各申请人在交通部网站（网址http://www.moc.gov.cn）和交通部水运科学研究所网站（网址http://www.wti.ac.cn）上下载后，按有关程序申报。

附件：《港口设施保安符合证书》申请书

交通部办公厅

二00四年六月四日

附件：《港口设施保安符合证书》申请书

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┃港口设施名称（中文）│┃

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┃港口设施名称（英文）│┃

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┃港口设施地址（中文）│┃

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┃港口设施地址（英文）│┃

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┃经营/管理人（中文）│┃

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┃经营/管理人（英文）│┃

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┃可以提供服务的船舶类型│·客船·高速客船·高速货船┃

┃│·散货船·油船·化学品船┃

┃│·气体运输船·移动式海上钻井装置┃

┃│·集装箱船·其他货船┃

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┃《港口设施保安计划》的批│┃

┃准号│┃

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┃申请及承诺│本经营（管理）人承诺：我们已经按照《港口设施保安规则》要求完┃

┃│成了履约的相关工作。我们对《港口设施保安计划》内容的真实性、┃

┃│准确性负责，并按照批准后的《港口设施保安计划》落实了相关措┃

┃│施，能够在三个保安等级状态下进行保安操作。┃

┃│鉴于本港口设施符合经修订的《1974年国际海上人命安全公约》第Ⅺ┃

┃│-2章以及《国际船舶和港口设施保安规则》A部分的规定，特此申请┃

┃│颁发《港口设施保安符合证书》，并愿意接受各级交通（港口）管理┃

┃│机关的相应检查。┃

┃│┃

┃│┃

┃│（公章）┃

┃│┃

┃│申请日期：200年月日┃

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┃其它需要说明的│┃

┃情况│┃

┃│┃

┃│┃

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┃联系人││电话││传真│┃

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┃港口所在地港口行政管理│┃

┃部门意见│┃

┃│（公章）┃

┃│┃

┃│200年月日┃

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┃省、自治区交通（港口）│┃

┃主管部门意见│（公章）┃

┃│┃

┃│200年月日┃

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┃证书编号│┃

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┃备注│┃

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《港口设施保安符合证书申请书》填写说明

一、本申请书由申请《港口设施保安符合证书》的经营人或管理人填写。

二、本申请书的各项内容必须填写，不得遗漏。其中港口设施名称、港口设施地址、经营/管理人还应当填写其对应的英文内容。

三、可以提供服务的船舶类型一栏，应当将不适用者划去，并注意与保安评估和《保安计划》的内容一致。

四、“申请日期”系指申请人将申请书提交港口所在地港口行政管理部门的日期。