行政诉状

原告：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址、联系方式(如原告为单位，则写名称、地址、联系方式。)

委托代理人：姓名、性别、年龄、民族、职务、工作单位、住址、联系方式。

被告：名称、地址、联系方式。

法定代表人：姓名、职务。

诉讼请求：(写明向法院起诉所要达到的目的)。

事实和理由：(写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址)。

此致

××××人民法院

原告人：(签名或盖章)

法定代表人：(签名)

××××年×月×日

附：1.本诉状副本×份(按被告人数确定);

2.证据××份;

3.其他材料××份。