原告：xxx，性别，民族，xxxx年xx月xx日出生，xxxxx县人，住xxxx县xxx镇xxxxx。

被告：xxx，性别，民族，xxxx年xx月xx日出生，xxxxx县人，住xxxx县xxx镇xxxxx。

诉讼请求：

1、

2、

3、

事实与理由：(写清楚发生事情的经过和结果，和需要的赔偿还有法律依据)

xxxx年xx月xx日xx时xx分许，，

依据《民事诉讼法》第119条之规定，特向贵院提起诉讼，恳请依法判如所诉。

此致

xxxx区人民法院

具状人：xxx

xxxx年xx月xx日

《中华人民共和国民事诉讼法》

第一百二十一条起诉状应当记明下列事项：

(一)原告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式;

(二)被告的姓名、性别、工作单位、住所等信息，法人或者其他组织的名称、住所等信息;

(三)诉讼请求和所根据的事实与理由;

(四)证据和证据来源，证人姓名和住所。

交通事故责任纠纷诉讼应提交哪些证据材料

因道路交通事故造成人身伤害提起诉讼时，须提交以下证据材料：

1、道路交通事故责任认定书;

2、因人身受到损害到医院进行治疗的，须提交就诊医院的诊断证明、医药费收据、处方、住院费用明细等相关就医证据材料;

3、要求赔偿交通费损失的，须提交与就医时间相一致的车票存根;

4、要求赔偿误工损失的，须提交就诊医院出具的休假证明、工作单位出具的因误工所减少的收入情况证明，如月收入数额已超过国家纳税标准的应提交纳税凭证;

5、要求赔偿护理费损失的，须提交就诊医院出具的护理证明、护理人员所在工作单位出具的因误工所减少的收入情况证明，如属雇佣护工进行护理的，须出具与用人单位的用工协议及护理费票据;

6、要求赔偿营养费的，须提交就诊医院出具的需要加强营养的证明、营养费票据;

7、因道路交通事故导致伤残的或认为可能致残的，伤残鉴定应在治疗终结完毕后进行。如要求进行伤残等级鉴定的，则应在起诉时一并提交伤残鉴定申请。

8、因道路交通事故导致伤残或死亡的，如要求赔偿被扶养人生活费的，须提交被扶养人的身份证明、当地公安部门出具的与被扶养人关系证明，如被扶养人为受害人父母的，须提交当地公安部门出具的其父母的子女情况证明;

9、要求赔偿其他损失的，须提交相关证明，如要求住宿费的，须提交相关票据等。