单位工伤申请报告
申请人:xx公司
单位地址:xx硫铁矿
法定代表人:马xx联系电话:xxx
事故当事人:张xx性别:男出生年月:196x年1x月2x日
工作岗位:岩工联系电话:xxx
家庭地址:内蒙古xx号
事故发生经过:
2012年11月4日8点15分左右,1号井岩工班四位同志,在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后,没发现顶板有险情。王xx、张xx拿起爬子进行扒渣,这时顶板突然自然脱落一块矿石,将张*柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断:
1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折,左内踝开放性骨折
3、创伤性休克
4、头部开放性外伤
5、左肺挫伤
6、肾囊肿,血肿不除外。
后转入黑龙江省医院,经诊断:左胫骨平台粉碎性骨折并感染,左胫骨近端粉碎性骨折,左跟骨开放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室综合症,左外踝感染,后将左大腿截肢。根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实,并依法认定此次受伤为工伤。
此致
申请人:xx公司
2013年2月7日
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