收款单位名称：广西壮族自治区南宁某某进出口有限责任公司申报批次：00107001

开户银行：中国银行广西区分行某某分理处账号：123456789012345678901234567890

纳税人识别号：450100100100100税款所属期：2007年10月

预算科目编码预算科目名称申请退税金额

101010301出口货物退增值税¥5008.34

1010203出口货物退消费税¥

退税金额合计(小写)¥5008.34

退税金额合计(大写)伍仟零捌圆叁角肆分

申请退税理由：税务机关

出口退税审核人：业务部门负责人：审批人：

经办人签名(章)：

李某某

电话：5706358

申请单位(公章)：(盖章)(盖章)

2007年10月1日年月日年月日年月日

本表一式三联：第一联退税部门留存，第二联送国库，第三联税务会计部门留存。