关系方（伤残职工，以下称甲方）：姓名：性别：身份证号码：职业、工种或工作岗位：通讯地址：联系电话：邮政编码申请解除或终止劳动（聘用）关系方（用人单位，以下称乙方）：单位全称：法定代表人：委托代理人：（应与委托代理协议所述一致）通讯地址：联系电话：邮政编码终止工伤保险关系方（社会保险经办机构，以下称丙方）：单位全称：法定代表人：委托代理人：（应与委托代理协议所述一致）通讯地址：联系电话：邮政编码上述三方依据《工伤保险条例》和《实施工伤保险条例办法》的规定，就工伤保险赔偿，经协商同意自愿达成如下协议：

1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。

2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元（大写：人民币），已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

3、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币元（大写：），由甲方在协议双方签字时一次性付完。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。甲方：（签字、手印）乙方：（签章）法人代表：年月日年月日丙方：（签章）法人代表：年月日。