请按照附正确填写本表各栏。
①请
求
人姓名或名称国籍或所
(代表)在地国家
邮政地址联系人
编码姓名
姓名或名称国籍或所
在地国家
邮政地址
编码
②专机
利
代
理构名称代理机构
代码
邮政地址
编码
代理人姓名代理人电话
证书号
③根据《专利法》第四十三条第五款、《专利法实施细则》第五十九条第一款规定,对专利局
□___年___月___日发出对下述专利申请的驳回决定
□___年___月___日发出对下述专利的撤销专利权决定请求复审
□___年___月___日发出对下述专利的维护专利权决定
申请号或专利号_______________申请人或专利权人(代表)___________________
发明创造名称____________________________________________________________
④复审的理由及证明文件
⑤附件清单
⑥请求人或代理机构签章
年月日⑦复审委员会处理意见
年月日
附:
一、本表应使用中文认真填写一份(文字应打字或印刷,字迹为黑色)。
二、本表第①、②栏,若请求人为申请人时,所填内容应与该专利申请请求书中内容一致。如果该申请办理过著录项目变更手续的,应按照专利局批准变更后的内容填写。
三、若请求人为提出撤销专利权的请求人,本表第①、②栏所填内容应与撤销专利权请求书中的内容一致。
四、本表第③栏中的方格□供填表人选择使用,若有方格后所述的情况的,应在方格内标上√号。
五、本表第④栏,应清楚扼要地叙述请求复审的理由。
六、本表第①和④栏填写不下时,应使用专利局制定的附页续写。
七、本表第⑥栏,委托专利代理机构的,应当由专利代理机构加盖公章,或由代理人签字或盖名章。未委托专利代理机构的,请求人为个人的,应由本人签字或盖名章;请求人是单位的,应加盖单位公章;有多个请求人的,由代表人签章。
八、应在《专利法实施细则》规定的期限内,缴纳复审费。
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