请按照附正确填写本表各栏。

①请

求

人姓名或名称国籍或所

(代表)在地国家

邮政地址联系人

编码姓名

姓名或名称国籍或所

在地国家

邮政地址

编码

②专机

利

代

理构名称代理机构

代码

邮政地址

编码

代理人姓名代理人电话

证书号

③根据《专利法》第四十三条第五款、《专利法实施细则》第五十九条第一款规定，对专利局

□___年___月___日发出对下述专利申请的驳回决定

□___年___月___日发出对下述专利的撤销专利权决定请求复审

□___年___月___日发出对下述专利的维护专利权决定

申请号或专利号_______________申请人或专利权人(代表)___________________

发明创造名称____________________________________________________________

④复审的理由及证明文件

⑤附件清单

⑥请求人或代理机构签章

年月日⑦复审委员会处理意见

年月日

附：

一、本表应使用中文认真填写一份(文字应打字或印刷，字迹为黑色)。

二、本表第①、②栏，若请求人为申请人时，所填内容应与该专利申请请求书中内容一致。如果该申请办理过著录项目变更手续的，应按照专利局批准变更后的内容填写。

三、若请求人为提出撤销专利权的请求人，本表第①、②栏所填内容应与撤销专利权请求书中的内容一致。

四、本表第③栏中的方格□供填表人选择使用，若有方格后所述的情况的，应在方格内标上√号。

五、本表第④栏，应清楚扼要地叙述请求复审的理由。

六、本表第①和④栏填写不下时，应使用专利局制定的附页续写。

七、本表第⑥栏，委托专利代理机构的，应当由专利代理机构加盖公章，或由代理人签字或盖名章。未委托专利代理机构的，请求人为个人的，应由本人签字或盖名章;请求人是单位的，应加盖单位公章;有多个请求人的，由代表人签章。

八、应在《专利法实施细则》规定的期限内，缴纳复审费。