（______）字第______号

罪犯___________，男（女），_____年_____月_____日生，_____族，原户籍所在地___________，因___________罪经___________人民法院于_____年_____月_____日以（_____）_____字第_____号刑事判决书判处___________，附加___________，刑期自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止,于_____年_____月_____日送我狱服刑改造。

服刑期间执行刑期变动情况：

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该犯在近期确有_______________________________________表现，具体事实如下：

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为此，概据《中华人民共和国监狱法》第____条、《中华人民共和国刑法》第____条____款的规定，建议对罪犯____予以减刑____。特提请裁定。

此致

_________人民法院

（公章）

____年____月____日

附：罪犯______卷宗材料共______卷______册______页。