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医疗差错调解书中应当载明双方当事人的基本情况、医疗事故的主要事实、医疗事故等级、医疗事故争议事项、各方当事人的责任、当事人达成调解协议的内容...
甲方(医疗机构):__________;地址:________________ 乙方(患者):________;性别____;身份证号:__...
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【医疗事故调解】医疗纠纷调解书的范本甲方:医院乙方:患者基本情况:姓名:性别:年龄:住址:住院号:经过调解,医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议:一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。二、甲方自愿赔偿乙方:三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。四、违约责任:本协议对该医疗纠纷一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金元。五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份,甲乙双方各执一份。年月日医院
医疗纠纷调解协议是这样写的:首先写明调解协议的标题和调解双方的基本信息,然后写明双方在某年某月某日经友好协商达成以下协议,然后写明达成协议的内容和赔偿事项。最终落款签字,按印写日期即可。
医疗纠纷调停申请书:医疗纠纷调停申请书(患者)医疗当事人的基本情况医疗当事人的名称:XX地址:XXX法定代表人的名称:XX职务:XXX电话:XXX委托代理人的名称:XX电话:XX电话:XXX二,申请调停的纠纷事实3,申请调停的纠纷要点和理由4,申请调停的赔偿金额特别申请XX地区医疗纠纷调停委员会调停。申请人:申请日期:年月日医疗纠纷调停申请书(患者)(一)患者当事人的基本情况患者姓名:XX性别:XX年龄:XX身份证号码:XXX电话号码:XXX电话号码:XXX电话号码:XXX电话号码:XXX电话号码:XXXX电话号码:XXXX电话号码:XXXX电话号码:XXXX电话号码:XXXX地区医疗纠纷调停委员会特别申请调停。申请人:申请日期:年月日。
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