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姓名:_________ 性别:________ 出生日期:____年____月____日 年龄:____ 民族:____ 籍贯:____ 现在地址:________ 工作单位:________ 职业:________ 婚姻状况:________ 居民身份证编号:________ 再婚或复婚者离婚证件字号:____字第____号 有无未经治愈的麻风病或性病:____ 双方有无直系血亲或三代以内旁系血亲关系:____ 备注:____ 双方申请人(签字盖章或按相印):____ ____年____月____日 双方半身免冠照片(加盖钢印) 背面: 审查处理结果 提供证件情况 审查意见:____年____月____日 登记日期:____年____月____日 结婚证字号____字第____号 承办机关及婚姻登记员签字:____年____月____日
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