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求工伤和解协议

2022-07-20
所示:立协议人:身份证号:(以下简称甲方)法定代表人:(以下简称乙方) 因甲方在乙方的煤矿工作中受伤,经金沙县人力资源和社会保障局认定为工伤,后经毕节地区劳动能力鉴定委员会鉴定甲方之伤达伤残玖级,经甲、乙双方本着自愿、平等的原则达成以下协议: 一、甲方的医药费由乙方全额负责(乙方已支付); 二、甲方要求乙方一次性给付甲方的各项工伤待遇和相关费用共计62500.00元,乙方同意甲方的请求,剩余部分甲方主动放弃; 三、甲方领取此款后,甲、乙双方解除劳动关系; 四、甲方的后续治疗费由甲方自行负责; 五、甲方在乙方借支的现金在此款中扣除; 六、此协议是甲、乙双方的真实意思表示,无欺诈、胁迫、乘人之危的行为,甲、乙双方不得反悔,如某方反悔,所造成的损失由反悔方承担全部责任,且甲方主动放弃仲裁和诉讼的权利。 七、此协议经甲、乙双方签字后,对甲、乙双方具有法律的约束力; 八、此协议一式两份,甲、乙双方各持一份。甲方:乙方:金沙县开发煤矿 2012年12月12日

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