刑事附带民事自诉状怎么写

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  刑事附带民事起诉状 附带民事诉讼原告（以下简称原告）：关XX，男，1984年5月2日生，汉族，住四川省德昌县XX村15号。身份证号：513424XXXXX，联系电话XXXXXXXXXX。 附带民事诉讼被告（以下简称被告）：王XX，男，1982年6月24日生，云南省剑川县人，联系电话138872XXXXX。

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  1、经您本人签名或者盖章的刑事自诉状（或者刑事附带民事自诉状）。递交份数：法院一份，同时对方当事人有几个就再交几份； 2、您本人的身份证明（如身份证、军官证、护照等）原件及复印件； 3、能够证明您的人身、财产或者其他权利因犯罪行为受到侵害的证据材料。 特别提示：如果您明知道侵害人有两人以上，却只对其中部分人提起刑事自诉，那么在判决宣告后，您又对另一部分人提起刑事自诉的，法院不再受理。

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  刑事附带民事诉状原告人：（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式）被告人：（同上）案由：（罪名、赔偿）诉讼请求： 1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任 2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。事实和理由：·····（写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。）证据和证据来源，证人姓名和住址：本诉状副本份附带民事诉讼原告人：年月日【例文】刑事附带民事诉状自诉人:李××,男,26岁，××市××单位,工人,住××区×马路××号。被告人:李××，男,19岁,××市师范学校教员，住××郊区××里40栋609号。被告人:李××,男,29岁,××市第五皮鞋厂工人,住××区××马路××村29号。诉讼请求: l、请依法追究共同被告人伤害罪的刑事责任。 2、请依法追究共同被告人的民事赔偿责任，赔偿医疗费、误工费、交通费等共计5900元。事实与理由:被告人系同胞兄弟,其家原住××区××马路l30号,与自诉人相邻,后将住房出卖,只留被告人之母住在原址临时建筑的矮房之内,因此被告人等时常逗留于此。 1990年6月24日下午6时许，自诉人到姑母（也住××马路l30号)处,路经被告人临时住处时,酒气醺醺的被告人李×友突然戏弄自诉人,大呼自诉人绰号。自诉人不满,委婉地请求其别再唤叫。不拌,被告人李×友不通情达理,先是破口大骂,继再手持两块大砖,砸自诉人前额未中,又重击自诉人背部。自诉人一时难忍,被邻人劝阻。被告人李×友十分嚣张,无理指责前来劝解的邻居,野蛮殴打仗义直言的青年,激起公愤,后由自诉人姑母出函面,此事方才平息。当晚9时许,自诉人与邻居李庆×外出给孩子购药返回又经过被告人临时住处时,被告人李×起又唤自诉人乳名,让自诉人到跟前,自诉人觉得事已平息,不想再做纠缠，遂好言相劝，但被告人李×友突然出手，向自诉人面部猛击一掌。自诉人被迫防卫。被告人之母公然纵子行凶:"有种的到河边才了,一个对一个,谁有本事,把谁弄死!"被告等有恃无恐,李×友在自诉人面前继续挥拳攻击,李×起窜至自诉人身后狠掐自诉人颈部,前后夹击,自诉人无法相顾。被告人李×起趁机抄起铁锹猛砍自诉人头部,顿时血流满面。嗣后,自诉人经××医学院附属医院x射线检查：左前额部软组织裂伤,伤口约5厘米,深达骨膜;颅骨凹陷性骨折,深达1厘米(手术缝合7针)。自诉人为治伤,造成很大经济损失;体质虚弱,头晕目眩,呕吐失眠,骑车行路、言谈举止不能用力,医嘱需复查手术,至今不能工作。综上所述,具状人认为被告人手无端寻衅,首先打人,蓄谋伤害自诉人之行为情节恶劣，后果严重,已触犯刑法第134条之规定,构成故意伤害罪。被告人兄弟在第二次行凶时,相机配合,伤害自诉人,已触犯刑法第22条之规定,确属共同故意犯罪。由于被告人的犯罪行为而使自诉人遭受重大经济损失,依据刑法第31条之规定,被告人等还应承担民事赔偿责任。为此，依照刑事诉讼法第53条之规定提起刑事附带民事诉讼，请贵院公正决断，以维护自诉人的合法权益。此致xx市xx区人民法院自诉人:李×生 1990年10月5日附：本诉状

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