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刑事自诉状自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等被告人：姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄案由：...
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自诉状或者告诉笔录应当包括以下内容： 1、自诉人、被告人、代为告诉人的姓名、性别、年龄、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址; 2、被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等; 3、具体的诉讼请求; 4、致送的人民法院的名称及具体时间; 5、证人的姓名、住址及其他证据的名称、来源等。如果被告人是3人以上的，自诉人在告诉时需按被告人的人数提供自诉状副本。
刑事自诉状 自诉人：×××(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址) 被告人：×××(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址) 案由和诉讼请求： (写明控告的罪名和具体要求，例如，若是伤害案，案由则写：故意伤害;诉讼请求：一、要求依法追究刑事责任;二、要求赔偿损失×××元) 事实和理由： (写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据) 证据和证据来源(如有证人，应当写明证人姓名和住址) 此致 ××××人民法院 自诉人：×××(签字或者盖章) ×年×月×日 刑事附带民事自诉状 自诉人：(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式) 被告人：(同上) 案由：(罪名、赔偿) 诉讼请求： 1、依法追究被告人χχ的刑事责任 2、请求被告人赔偿损失费χχ元。 事实和理由：(写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。证据和证据来源，证人姓名和住址) 此致 ××××人民法院 自诉人：×××(签字或者盖章) ×年×月×日 刑事自诉状 自诉人：(姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等) 被告人：(姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄) 案由和诉讼请求：(被告人被控告的罪名和具体的诉讼请求) 事实和理由 (被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果。有附带民事诉讼内容的，在写明被告人的犯罪事实之后写清。理由应阐明被告人构成的罪名和法律依据) 证据和证据来源，证人姓名和住址 (主要证据及其来源，证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址) 此致 人民法院 自诉人： 代书人： 年月日
刑事自诉人的范围包括被害人、被害人死亡或者丧失行为能力的被害人的法定代理人以及近亲属。 根据《刑事诉讼法》第一百一十四条规定，对于自诉案件，被害人有权向人民法院直接起诉。被害人死亡或者丧失行为能力的，被害人的法定代理人、近亲属有权向人民法院起诉。人民法院应当依法受理。
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