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根据《民事诉讼法》第一百二十一条规定，起诉状应当记明下列事项： (一)原告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式； (二)被告的姓名、性别、工作单位、住所等信息，法人或者其他组织的名称、住所等信息； (三)诉讼请求和所根据的事实与理由； (四)证据和证据来源，证人姓名和住所。
委托代理人：(若没有工作单位，应写明其姓名、性别、出生年月日、住所) 被反诉人(本诉原告)：(参照反诉人的写法) 反讼请求： 1、请求的理由：(主要指本案的法律关系及法律上的因果关系等) 2、提供的证据： (1)证据之一：1)名称或编号：2)内容、性质及来源3)证明对象(2)证据之二： 3、请求的依据：(主要指反诉人认为本案应当适用的法律依据等) 此致 __人民法院 年月日 (签名或盖章)
民事反诉状 反诉人(本诉被告):××,男,××年××月××日出生,身份证号:,户籍所在地:××市××区××路××号,联系电话:××。 被反诉人(本诉原告):××,男,××年××月××日出生,身份证号:,户籍所在地:××市××区××号 被反诉人(本诉第三被告):××保险股份有限公司××中心支公司 反诉人就被反诉人交通事故责任纠纷一案,对被反诉人提起反诉。 反诉请求: 1、请求不采用××市公安局交通警察支队××大队××公交认字(××)第××号道路交通事故认定书作为诉讼证据以及赔偿依据2、请求依法判令被反诉人(本诉原告)××在本诉中赔付反诉人先行垫付的医疗费用20356.2(贰万零叁佰陆拾五圆贰角)。3、请求依法判令被反诉人(本诉第三被告)××财产保险股份有限公司××中心支公司扣除反诉人垫付的医疗费用以及被反诉人(本诉原告)酒驾造成反诉人的财产损失后,再对被反诉人(本诉原告)××进行赔付。
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