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工伤认定向当地人力资源社会保障局提出。 根据《工伤保险条例》第十七条规定,职工发生事故伤害,所在单位应当自事故伤害发生之日起30日内,向统筹...
工伤认定申请可以参考范文,然后根据自己的实际情况修改或添加。 申请人:严某,性别男,1969年5月29日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,...
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工伤认定本人申请报告模板 NO: 单位名称(盖章):认定申请人与工伤人员关系:用人单位本人亲属工会个人社会保卡号:工伤人员姓名: 事故发生(或职业病确诊)时间:年月日时分 事故发生经过(简述): 特别提醒: 《工伤保险条例》第十七条规定: 1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请报告或申请表)。遇有特殊情况,经报社会保险行政部门同意,申请时间可以适当延长。 2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请,在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。 3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和相关 的材料日期为准),逾期不予受理。 申请日期:年月日 经办人:联系电话:
申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
申请人:XX,女,XXXX年XX月XX日出生,XX族,XX省XX县XX镇XX村XX组人,住XX市XX区XX街,身份证号码:XXXXXXXX,联系电话:XXXXXXXXX。被申请人:广州市番禺区XXXXXX饮食店,地址:广州市番禺区XXXXXXXX法定代表人:XXXX,联系电话:XXXXXXXXXX。请求事项:请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。事实与理由:申请人是广州市番禺区XXXXX饮食店职工,于XXXX年XX月XX日被招入该饮食店,担任XXXX。XXX年XXX月XX日下午约XX点钟,申请人在该店内摔倒,致使申请人XX受伤。申请人受伤后,立即在XXXXXX医院治疗,诊断为XXXX,后转入XXXXXX医院治疗,仍诊断为XXXXXXX。根据《工伤保险条例》的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人认为不是工伤,特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定申请人此次受伤为工伤。此致广州市番禺区劳动和社会保障局申请人:XXXX20xx年x月x日
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