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申请人：姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)被申请人：名称、地址、法定代表人姓名、职务。申请人因不服被申请人__________年__________月__________日作出的__________具体行政行为，向__________机关提出复议申请，要求__________。事实及理由：此致(受理复议申请的行政机关)申请人：(签名或盖章)年月日附：1．申请书副本__________份；2．证据__________份。
委托人：(姓名)性别出生年月身份证号码住所(联系地址)邮政编码联系电话委托单位：(名称)住所(联系地址)邮政编码联系电话法定代表人或主要负责人(姓名)职务代理人：(姓名)性别出生年月身份证号码工作单位住所(联系地址)邮政编码联系电话我(们/单位)不服(被申请人)(具体行政行为)，向国家食品药品监督管理局提出行政复议申请，现委托(代理人姓名)在我(们/单位)与(被申请人全称)一案中，作为我(们/单位)参加行政复议的代理人。委托期限为：代理权限如下：委托人(签字或者盖章)：(委托单位法定代表人或主要负责人签字或者盖章)：代理人(签字或者盖章)：年月日(委托单位公章)填写说明：1.一般授权委托书只授予代理人代为进行行政复议程序的权利，而无权处分实体权利，在委托书上只需写明“一般委托”即可。特别授权代理，还授予代理人一定的处分实体权利的权利，如撤回、变更行政复议请求、进行和解、调解，提出、放弃、变更行政赔偿请求等。特别授权要对所授予的实体权利作出列举性的明确规定，否则视为一般委托。2.授权委托书须由委托人、代理人双方签名或者盖章。3.以律师身份代理的，需同时提交所在律师事务所相关证明材料。
按照《行政复议条例》规定：“公民、法人或者其他组织认为行政机关的具体行政行为侵犯其合法权益，可依照本条例向行政机关申请复议。行政复议申请书由标题、首部、正文、尾部组成。 1.标题。要写明行政复议申请书，不能只写申请书，“行政复议”四字标明了申请书的性质。 2，首部。要写明申请人和被申请人的有关情况。申请人的简况要写清楚：如是公民的要写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、住址;如果是法人或组织的要写明单位或组织的全称地址、法定代表人的姓名、职务。被申请人有关情况即复议机关的全称、地址、法定代表人或负责人的姓名、职务。 3.主要是写明申请复议的要求和理由。 4.尾部。写明申请人和申请时间。如有附件，可附在正文之后。 行政复议申请书的格式 申请人：名称：____地址：____________电话：法定代表人：姓名：______职务：委托代理人：姓名：______性别：______年龄：民族：___职务：___工作单位：住所：_________________电话：被申请人：名称：____地址：法定代表人：姓名：_________________职务：因对_______(单位)____年__月__日__号处理决定不 服，申请复议。 申请复议的要求和理由：申请人：_______(盖章) 法定代表人：_____(签章)
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