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提出工伤认定申请应当提交下列材料： （一）工伤认定申请表； （二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料； （三）医疗诊断证明...
工伤认定申请应当填写《工伤认定申报登记表》、《工伤认定申请表》、《工伤申报证据清单》。 并提交下列资料： 1、《劳动合同书》复印件，或确立的...
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工伤认定申请表范文： 申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人：××公司，地址：×××××××。 法定代表人：×××任××职务 联系电话：×××××× 请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局 申请人(签字)：×× ××××年××月××日
发生工伤要求赔偿需要填写工伤认定申请表，那么怎么填写工伤认定申请表？提出工伤认定申请时，应提交以下材料：《工伤认定申请表》(一式四份)、医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书或者职业病诊断鉴定书、职工受伤害或者被诊断患职业病时与用人单位之间的劳动合同或者其他建立劳动关系的证明、职工的居民身份证、其它相应证据等等。下面由法律经验在本文为您介绍工伤认定申请表的相关内容。 填写工伤认定申请表的十个要点： 1、钢笔或签字笔填写，字体工整清楚无涂改。 2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料： (1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 (3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 (4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。 (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实，否则追求相关人员的法律责任。 9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
一、提出工伤认定申请应当提交下列材料：1、工伤认定申请表；2、与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料：劳动合同或者工作证或者工资单。不能提供上述资料的，须提供能够作出有效证明的两人以上证人证词，并根据最高院证据规则，证人证词必须分别作出，证人签字确认并附证人身份证复印件；3、首次就医病历等医疗资料或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；4、受伤害职工的居民身份证；5、用人单位盖章的营业执照复印件或工商局盖章的工商登记证明材料；6、近亲属代为申请的，需提供能证明与伤害职工为近亲属的有效证明材料（户口簿、身份证、结婚证），授权委托书。二、工伤认定申请表填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位的，用人单位意见栏法人代表签署意见并签名，加盖公章。3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。三、有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：1、属于职工死亡的，提交死亡证明；2、属于在工作时间内和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的和在工作时间和工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的，提交发生事故时的两人以上的证人分别作出证明材料，证人签字确认并附证人身份证复印件，证明材料中要具体说明事故发生当时的时间、地点、原因及伤害的部位和程度；3、属于在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；4、属于因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；5、属于上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门责任认定书或者其他相关部门的证明，提交上下班的工作时间表，单位至居住地的正常路线图，居住地的证明材料；6、属于在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；7、属于在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；8、属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
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