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职工工伤认定申请表,在人力资源和社会保障局(原劳动局)工伤科填写,有固定的模版,申请人按照要求填写即可;工伤认定申请表应当包括事故发生的时间...
基本情况:在什么时间,什么地点,从事什么事情时发生什么事故。事故情况:在场证明人有谁,参加抢救的有谁,什么人打的120,什么人通知的单位负责...
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工伤认定填写申请表,不需写申请书。根据《工伤保险条例》等,工伤认定还需提交下列材料: 一、劳动、聘用合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)、人事关系的其他证明材料; 二、医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。
申请人:李某,男,XXXX年XX月XX日生,汉族,XX市XX街道XX小区居民,住该市XX街道XX号。邮政编码:XXXXX。联系电话:XXXXXXXXX。 法定代理人:张某,李某之母(如果申请人系未成年人,必须列明法定代表人,以及法定代表人与申请人之间的关系。) 委托代理人:王某,XX律师。联系电话:XXXXXXXXXXX。 委托代理人:赵某,男,汉族,XX市XX街道XX小区居民,住该市XX街道XX号。联系电话:XXXXXXXXXXX。(如果委托代理人是律师。则只需列明属于哪个律师事务所即可,否则应当列明代理人的户籍所在地。并应当提供委托代理数。委托代理人不得超过两人) 申请事项:请求对申请人李某之父李某某的死因进行重新鉴定。 事实与理由:XXXX年XX月XX日X时,申请人李某之父李某某步行于XX路上,XX公司雇佣的司机周某驾驶牌照为XXXX的大货车失控冲向人行道,将正在行走的李某某撞伤。后李某某被送往XX医院急救。在急救的中,李某某于XXXX年XX月XX日X时在XX医院死亡。经XX公安管理机关委托,XX鉴定机构进行了尸检,结论为李某某的直接死因是心脏病突发,与交通事故缺乏直接的关系。申请人认为,李某某在事故发生之前从没有心脏病的历史,其不存在因心脏病突发死亡的可能性,再者,即使确系心脏病死亡,其心脏病的突发与交通事故存在这直接的关系。因此,申请人对XX鉴定机构的鉴定结论有异议,依据《道路交通事故处理程序规定》第43条的规定,申请人请求对李某某的死因重新进行鉴定,希望予以准许。 此致 XX公安交通管理机关 申请人:XXX (原告未成年,应注明) 法定代理人:XXX 法定代表人:XXX XXXX年XX月XX日
申请人: 受伤害职工: 是否参加工伤保险: 社会保险登记证编号: 申请人与受伤害职工关系: 申请人地址: 邮政编码: 联系人: 联系电话: 法律文书送达地址: 填表日期:年月日 劳动和社会保障部制 职工姓名: 性别: 出生年月: 身份证号码: 联系电话: 家庭住址: 邮政编码: 工作单位: 邮政编码: 法定代表人: 联系电话: 单位地址: 职业、工种或工作岗位: 参加工作: 时间: 申请工伤或视同工伤: 事故时间: 诊断时间: 伤害部位或疾病名称: 接触职业病危害时间: 接触职业病危害岗位: 职业病名称: 受伤害经过简述(可附页): 用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内,向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况,经市劳动和社会保障局同意,申请时限可以适当延长,但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的,在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。 受伤害职工或亲属意见: 本人认为符合《工伤保险条例》第三章第()条第()项之规定,应认定为。(工伤或视同工伤) 本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注:请在您选择的□内打√并摁手印。) 签字: 年月日 用人单位意见: 法定代表人签字: 印章 年月日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见: 印章 年月日
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