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劳动能力丧失的鉴定申请书是什么样的

2022-12-10
因病丧失劳动能力申请书模板 一、基本情况 1、“申请人”:填写申请鉴定人姓名。 2、“性别”填写“男”或“女”。 3、“出生年月”与二代居民身份证“公民身份号码”填写应一致。 4、“身份证号”填写二代居民身份证“公民身份号码”。 5、“家庭住址”填写本人现住址。 6、“申请人联系电话”填写本人的家庭电话或手机。 7、“申请人档案所在单位”填写存放在国家规定具有人事档案管理资格的单位。 8、“申请人家属”填写申请人直系亲属、近亲属(直系亲属是指配偶、父母(公婆、岳父母)、子女及其配偶、祖父母、外祖父母、孙子女(外孙子女)及其配偶、曾祖父母、曾外祖父母;近亲属是指同胞兄弟姐妹、叔、伯、姨、姑、舅、侄子女、外甥、外甥女及其配偶)。 9、“与本人关系”填写“夫妻”、“子女”、“父子”“母子”、“兄弟”、“姐妹”等。 10、“申请人家属联系电话”填写家属的家庭电话或手机。 二、需要材料 (1)填写《劳动能力鉴定申请表》,表上贴上本人的一寸近期免冠照片,若有单位负责则压照片盖上单位公章;个人申请需提供单位名称、单位详细地址、单位联系人姓名及电话,并且当场通知单位联系人,丧失劳动能力鉴定。 (2)疾病认定决定书原件及复印件。 (3)携带被鉴定人本人身份证原件复印件。 (4)提供完整连续的病历材料。注意:特殊疾病需要更多材料。例如:听力受损需提供电测听的听觉诱发电位检测报告。 三、查体申请 查体申请预留三空项,填写医院开具诊断证明达到法律规定标准的疾病,与申请人的患病情况填写的疾病应相一致,查体申请填写的疾病做为鉴定部门组织查体的依据。未能开具诊断证明的疾病不能填写,也不做为查体依据。 四、申请书的填写和签字 《完全丧失劳动能力鉴定申请书》由鉴定申请人填写并签字,确实因身体原因必须由他人代写的,鉴定申请书填写的家属负责并在申请书落款处签字注明代写。

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