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大额医疗保险是指为解决参保人员因大并重病产生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用,在基本医疗保险的基础上,医疗保险市级统筹建立了...
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基本医疗保险重大疾病大病医疗统筹制度属于基本医疗保险的补充形式。采取“互助互济,风险共担;保证基本医疗,克服浪费;国家、企业、个人三者合理负担。”的原则,实行基金制度。大病医疗统筹费由用人单位与参保人员共同缴纳。
现在许多保险公司都有重大疾病保险,而且经常会在宣传时强调保障疾病的种类,也常常会比较各家产品所保障重大疾病的数量。但是投保人不能忽略的一点是,重大疾病保险重要的不仅是数量,还有它确实能够提供保障的疾病种类及保险金额是否足以支付治疗费。这里是一些保险公司重大疾病保险产品所保障的疾病释义及一般的治疗费用。癌症(亦称为恶性肿瘤):指以不可控制的恶性细胞生长和扩散以及组织侵润为特征的恶性肿瘤。治疗花费:5—20万元,平均12万元。慢性肾功能衰竭(亦称为尿毒症):指双肾功能均出现慢性及不可逆转的末期衰竭,并已因此进行定期之肾脏透析或接受肾脏移植手术以维持生命。治疗花费:每次平均435元,一年5.5万元,平均8万元。再生障碍性贫血:指因慢性及永久性的骨髓造血功能衰竭而导致贫血,中性白细胞减少及血小板减少,经骨髓检查确定为再生障碍性贫血。治疗花费:10———20万元,平均15万元。脑中风:指由于脑血管意外产生脑出血(不包括蛛网膜下腔出血)、脑血栓形成或脑永久神经损伤指事故发生六个月后,被保险人经神经专科医生认定,仍遗留下列残疾之一而无法复原者。治疗花费:5万元以上,平均8万元。急性心肌梗塞:指由于冠状动脉血液供应不足而导致部分心肌坏死,其诊断必须同时符合下列条件:典型之胸痛症状、最近心电图的异常变化,心电图报告显示有典型的心肌梗塞迹象、心肌酶增高。治疗花费:早期发现12万,血管复通手术5万以上,平均9万元。严重烧伤:指根据临床鉴定中《新九分法》对烧伤程度及烧伤面积的评定标准,体表烧伤面积达到20%或20%以上且烧伤程度达三度。三度烧伤的标准为皮肤(表皮、真皮或皮下组织)全层的损失,累及肌肉,骨骼,软组织坏死,结痂、最后脱落。治疗花费:换肤,完全医好至少20万元以上,平均10万元。冠状动脉外科手术:指因冠状动脉疾病而接受一条或以上冠状动脉的开胸手术,但不包括血管成形术,激光治疗或其他在动脉之内做的手术。治疗花费:一条桥5万元以上,平均7.5万元。重要器官移植手术:指因下列脏器出现病变,并经一般治疗无明显效果,基于医生建议,已接受相应的器官移植手术:肾、心脏、肝、肺、骨髓、角膜、胰腺。治疗花费:肾移植手术10万元以上,平均10万元。可见,重大疾病的平均治疗花费一般都在10万元,因此在购买重大疾病保险时保险金额至少要在10万元以上,这样才能在风险来临之时,起到遮风避雨的保障作用。
大额疾病医疗保险是指职工生病住院而提供种一种医疗保险。该保险最初是地方性险种,目前全国各地各公司的条款基本上以中保人寿保险有限公司北京市分公司(原人保北京市分公司)的条款(1993年12月)为蓝本。 以下是中保人寿保险有限公司大额疾病医疗保险条款内容: (l)保险对象: 凡本市城乡居民、三资企业、民办高科技企业的职工及个体商户,年龄至16至60周岁,经指定医院体检,证明其身体健康并详实填写《健康告知书》后,均可投保。 投保方式可以分为个人投保和集体投保。若集体投保人数在10人以上,投保年龄可放宽至65周岁。 (2)保险责任: ①该保险属于高额保障保险,保险人只对免赔额以上部分负给付保险金责任。个人投保绝对免赔额为1000元;集体投保绝对免赔额为500元。 ②该保险对初次投保的被保险人,实行90天健康观察期限制。保险人自承保后第91天承担保险责任。保险期满前续保者,不再实行健康观察期。 ③保险责任具体范围包括: 在保险期内,被保险人因疾病在指定医院就医时,其所支付的超过绝对免赔额的下列费用,保险人按合同规定给付保险金: A、药费:公费医疗部门规定的报销药品; B、治疗费:输血费、输氧费、处置费、手术费; C、床位费:每天最高给付10元,每次住院最多给付天数40天; D、检查费:每次门诊以300元为限,超过5O0元的单项检查,须事先告知保险人,否则不予承担。 (3)除外责任: 被保险人因下列事项所支付的费用,保险人不负给付责任: ①健康观察期内被保险人患病; ②健康体检、疗养、康复治疗及分娩; ③购置移植器官、安置人工器官、购买轮椅、心脏起搏器、助听器及配镜; ④美容、矫形术及角膜屈光成形术; ⑤非指定医院就医(包括康复医院、联合诊所、民办医院、家庭病床、临床治疗、本市地区以外的医院); ⑥战争或军事行动、意外事故或第三者责任事故; ⑦投保前已患的各种疾病,先天性、遗传性疾病; ⑧公费医疗管理部门规定的自费项目; ⑨使用各种蛋白制剂、含a一2b成分药品、转移因子。 (4)保险期限: 该保险期限为1年,从投保日的次日零时起至保险期满日24小时止。 (5)保险金额和保险费: ①每人保险金额最低20,000元,最高100,000元。集体投保必须统一选择一个保险金额。 ②保险费根据被保险人年龄分别计算,投保时一次交清。16—40岁(含)每万元保额年交保费为200元;41—65岁(含)每万元保额年交保费为250元。 (6)给付比例和给付手续: ①该保险责任内的医疗、药品支出费用在保险金额内分档累进计算给付。费用在500元(集体投保免赔额),1,000元(个人投保免赔额)—5,000元,给付比例与自负比例为60%与40%;5,O00元—2O,000元,为75%与25%;20,000元—100,000元,为85%与15%。 ②被保险人申请保险金给付时,应向保险人提供下列证明: A、保险单、身份证。 B、医疗费、住院费原始单据。药费须附处方、疾病诊断证明。 ③保险人认为必要的文件。 ④索赔期限:被保险人因疾病治疗所支付的医疗、医药费用应在保险期满后30天内提出给付申请,并将保险人要求的必备证明送交保险公司,否则视为自动放弃索赔权益。 (7)其他规定: ①该保险中途不予退保; ②保险期内被保险人因疾病累计支出医疗费超过5,000元以上者,在15日内应告知保险人; ③投保人投保时,应向保险人约定中央、市属区(县)级就医医院各一所。凡需转院,需事先征得保险人同意。 ④被保险人在保险有效期内患重症疾病,保险期满时未痊愈,次年可续保1年,最高保险金额为40,000元。逾期续保者,按新保处理。 ⑤凡隐瞒病情、采用欺诈手段骗取医疗保险金者;一经发现,除返还已给付的保险金外,还须承担由此造成的一切经济损失。情节严重者,依法追究其法律责任。
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