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调解协议书甲方:乙方:号码:乙方是甲方的员工,于年月日在工作期间发生受伤事故,后经**市劳动和社会保障局认定为工伤,经**市劳动能力鉴定委员会鉴定为级伤残。现乙方与甲方就补偿其受伤事宜,经协商达成一致意见,由本会根据《仲裁调解法》第十四条的规定,制作此调解协议书:一、甲方已为乙方参加社保,基金支付乙方的医疗费及一次性伤残补助金。另,乙方受伤休息期间,甲方每月一直支付其工资。二、甲、乙双方现协商一致,乙方继续留在甲方工作,甲方提前将乙方离职时的应得的一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金支付给乙方,乙方在离职时不得再提出一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗金的请求。根据《省》的相关规定,双方协商由甲方支付人民币元[大写]给乙方(该款包含《广东省工伤保险条例》中规定应付的所有工伤待遇项目:一次性伤残补助金差额、一次性伤残就业补助金、一次性工伤疗补助金、停工留薪期间等全部工伤保险待遇项目)乙方收到该笔款项后,不得再向甲方追索其他任何费用。否则,由此影响甲方生产经营,造成甲方损失的,乙方需赔偿。三、乙方在收取以上补偿款时,须出具收款凭证。四、本协议是甲、乙双方在平等、自愿基础上签订的,是双方真实意思表示,任何一方未受胁迫。五、根据《劳动争议仲裁调解法》第十四条的规定,调解协议书由双方当事人签名或者盖章,经调解员签名并加盖调解组织印章后生效,对双方当事人具有约束力,应当履行。六、本协议生效后,甲、乙双方解除工伤保险关系,乙方以后不得就此次工伤事故提出一切法律程序。七、本协议一式三份,甲、乙双方各执一份,劳动部门备案一份。甲方(盖章):乙方(签名):代表签名:年月日
事故时间________________年___月___日___时___分事故地点________________A姓名________________档案编号或住址________________电话________________交通方式________________车号______________保险公司名称或保险凭证号____________B姓名________________驾驶证档案编号或住址________________电话________________交通方式________________车号______________保险公司名称或保险凭证号____________事故事实:当事人A由___向___行驶,当事人B由___向___行驶。因当事人A___有《通告》第八条第___项过错行为,当事人B___有《通告》第八条第___项过错行为,造成A车_________位置与B车____________位置接触。当事人签字:A____________;B____________赔偿协议: 1、当事各方共同驾事故车辆到A方保险办理索赔手续。 2、当事人A同意______日内将当事人B车修复。 3、当事人A同意赔偿当事人B事故损失费_______________元(大写);付款情况_________。当事人签字:A____________;B____________。说明:1、撤除现场前,当事人应当首先填写事故事实一栏以上的部分。填写完毕后当事人签名确认。2、撤除现场后,协商赔偿事宜。达成赔偿协议后,当事人签名确认。3、当事人对事故事实及成因有争议不即行撤离现场,或者协商赔偿事宜未达成协议的,应当迅速报警等候处理。 4、当事人未达成协议或达成协议一方不履行的,另一方当事人可持本《当事人自行解决交通事故协议书》直接到人民法院提起民事诉讼。
交通事故认定书范本 交通事故时间: 交通事故地点:xxxxxx 当事人基本情况: 张X,男,37岁,身份证号:*******,持A2型驾驶证驾驶京H*****号小轿车。车主:张X,住址:北京市*******。 李X,男,52岁,身份证号:*******,,骑河北省A******号两轮电动自行车。 交通事故基本事实: 张X驾驶京H*****号小轿车沿中华路由南向北行驶至赵庄村口;后逢李X骑河北省A******号两轮电动自行车,沿中华路由南向北的非机动车道由北向南行驶至此处,李X在由东北方向向西南方向横穿道路的过程中,两车发生碰撞,造成李X当场死亡的交通事故。 交通事故形成原因及当事人责任或者意外原因: 交通警察(签字): 2xxx年月xx日 交警大队印章
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