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医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起...
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病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
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