2010病历书写制度有没有？-法师兄

大家都在问查看更多

问什么是病历，病历书写的时限是多久，病历书写的时间有什么特别要求

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写的基本原则：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。病历书写的时限要求：住院病历24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实记录，并加以注明。
问病历书写基本规范有哪些

住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。
问内容：病历管理制度内容

第一条为加强医疗机构病历管理，保证病历客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》制定本规定。第二条病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、图像、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设立专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病历的保存和管理。第四条在医疗机构建立门（急）诊病历的，门（急）诊病历由医疗机构保管；门（急）诊病历未在医疗机构建立的，门（急）诊病历由患者保管。医疗机构负责保管住院病历。第五条医疗机构应当严格管理病历，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢劫、窃取病历。第六条除医务人员和医疗服务质量监控人员外，任何其他机构和个人不得擅自查阅患者病历。因科研、教学需要查阅病历的，经患者就诊医疗机构有关部门同意后查阅。阅读后应立即归还。患者隐私不得泄露。第七条医疗机构应当建立门诊病历和住院病历编号制度。门诊病历和住院病历应标注页码。第八条在医疗机构建（急）诊病历的患者门（急）诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者科室；患者同时在多个科室就诊的，医疗机构应当指定专人送达后续科室。病人每次诊疗活动结束后24小时内，应收回门（急）诊病历。第九条医疗机构应当在检查结果出具后24小时内将门（急）诊患者的检验表（检验报告）、医学影像检查资料归入门（急）诊病历档案。第十条患者住院期间，住院病历由所在病房集中统一保管。病房应在收到住院病人的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。出院后，由专门部门或专（兼）职人员负责集中、统一保存和管理住院病历。第十一条住院病历因医疗活动或者复印、复制等需要带离病房的，由病房指定的专人负责携带和保管。第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复印病历的申请：（一）患者本人或者其代理人；（二）死亡患者的近亲属或者其代理人；（三）保险机构。第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员受理复印或者复制病历的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供相关证明材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明。申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或者代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人的有效身份证明、死亡患者近亲属或者代理人同意的法定证明材料。除非合同或法律另有规定。第十四条公安、司法机关因办理案件需要查阅、复印或者复制病历的，医疗机构应当在公安、司法机关出具集证据的法定证明和执行公务人员的有效身份证明后予以协助。第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历包括：门（急）诊病历、住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、检验单（检验报告）、医学影像检验资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。第十六条医疗机构受理复印或者复制病历申请后，应当在医务人员按照规定期限完成病历后提供。第十七条医疗机构受理复印或者复制病历申请后，负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当通知负责保管门（急）病历档案的部门（人员）或者病房，在规定时间内将需要复印或者复印的病历送到指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复印。申请人核对复印或复印的病历后，医疗机构应加盖证明印记。第十八条医疗机构复印或者复制病历，可以按照规定收取费用。第十九条医疗事故发生争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医生查房记录、咨询意见、病程记录等。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或专（兼）职人员保管。封存的病历可以是复印件。第二十条门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。第二十一条病案的查阅、复印或者复印参照本规定执行。第二十二条卫生部负责解释本规定。