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根据《国家赔偿书》第12条专门规定:要求赔偿应当递交申请书,申请书应载明下列事项:⑴受害人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所,法人或者其他组...
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根据《国家赔偿书》第12条专门规定:要求赔偿应当递交申请书,申请书应载明下列事项:⑴受害人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所,法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;⑵具体的要求、事实根据和理由;⑶申请的年、月、日。赔偿请求人书写申请书确有困难的,可以委托他人代写;也可以口头申请,由赔偿义务机关记入笔录。所谓“具体的要求、事实根据和理由”是指请求赔偿的方式和金钱赔偿还是恢复原状。如果要求金钱赔偿,应写明具体的赔偿数额;如果要求恢复原状,应写明恢复原状的内容和程度。此外,如果造成名誉权的损害,还可以要求在侵权行为影响的范围内,为受害人消除影响、恢复名誉、赔礼道歉。事实根据主要是指有关损害事实客观存在的根据,包括所证明损害的程度和范围的根据,有关损害事实系致害机关及其工作人员职权行为造成的根据,等等。这里的理由主要是请求赔偿机关应当承担赔偿责任的各种法律上和事实上的理由。对于那些书写申请书确有困难,又难以找到代书人拟写申请书的,可以口头申请,由赔偿义务机关的接待人员记录其口头申请的内容。赔偿义务机关在作笔录时,应当准确反映申请人的意见和要求,主动问清有关事实和理由,笔录内容应当向申请人宣读,如有错误,申请人有权要求修改,如有不足可以补充。然后由申请人签字。最后申请书应载明申请的年、月、日。申请书的时间应当是提出申请的时间,而不是拟写时的时间,以便计算法定期间的起算日。
赔偿请求人:________________________ 委托代理人:________________________ 赔偿义务机关:______________________ 法定代表人:________________________ 委托代理人:________________________ 赔偿请求人认为本机关有违法行使职权的行为,给其合法权益造成了损害,于______年______月______日向本机关提出如下赔偿请求: __________________________________________________________________ 经调查表明:_______________________________________________________ 上述事实有________________________等证据予以证实。 (赔偿义务机关)认为______的行为,无法律依据,应予撤消。此行为同时给赔偿请求人造成了经济损失,属于国家赔偿法规定应予赔偿的情形,应予赔偿;赔偿请求人提出的____________的损失,不属于国家赔偿法规定的范围。经赔偿义务机关____________与赔偿请求人在平等的基础上自愿协商,就赔偿请求事项达成协议如下: 本协议一式两份,由赔偿请求人和赔偿请求机关各执一份。经双方签字生效,具有法律效力。 赔偿请求人:____________ 委托代理人:____________ 赔偿义务机关:__________ 法定代理人:____________ ______年______月______日
赔偿请求人:×××,,,族,现住×××,电话:×××。 赔偿义务机关:×××法定代表人:××职务××× 请求事项: 事实根据和理由 此致 ××× 赔偿请求人:××× 年×月×日 申请国家赔偿应当递交申请书,申请书应当载明下列事项: (一)受害人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所,法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务; (二)具体的要求、事实根据和理由; (三)申请的年、月、日。 赔偿请求人书写申请书确有困难的,可以委托他人代书;也可以口头申请,由赔偿义务机关记入笔录。
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