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行政复议申请书 申请人:(姓名)性别出生年月 身份证(护照)号码工作单位 住所(联系地址)邮政编码电话 (法人或者其他组织)(名称) 住所(联系地址)邮政编码电话 (法定代表人或者主要负责人)(姓名)职务 委托代理人:(姓名)电话 被申请人:(名称) 行政复议请求:。 申请行政复议的事实和理由: 。 此致 (行政复议机关名称) 申请人(签名或者盖章): (申请行政复议的日期)年月日 附件: 1.申请书副本份 2.其他有关材料份 3.身份证复印件或户籍复印件
行政复议申请范本 申请人:×××(填写申请人的基本情况。其中,公民申请复议的,须填写姓名、性别、年龄、具体工作单位及职务或具体所在地及身份;法人或其他组织申请复议的,直接填写单位全称即可) 身份证号码:××××××××××××(法人或其他组织申请复议的,不列此项) 住(地)址及联系方式:×××××××××××××(公民申请复议的,填写身份证记载的住址、现住所(通信)地址及联系方式;法人或其他组织申请复议的,填写单位住所地通信地址及联系方式) 法定代表人(或主要负责人):×××(公民申请复议的,不列此项) 委托代理人:×××(没有委托代理人的,不列此项) 被申请人:×××××××××××××××××× 地址:×××××××××××××××××××× 法定代表人:××××××××××××××××× 申请人×××不服被申请人×××作出的××××××(具体行政行为名称),向×××(行政复议机关名称)申请行政复议。 一、复议请求 (一)撤销被申请人作出的××××××(具体行政行为名称)或确认被申请人的××××××(具体行政行为名称)行政行为违法; (二)×××××××××; 二、申请行政复议的主要事实、理由和依据 (一)×××××××××; (二)×××××××××; (三)×××××××××; ××××××(行政复议机关名称) 附件:1.身份证明复印件(公民申请复议的,提供身份证复印件即可;法人或其他组织申请复议的,须提供单位出具的法定代表人或主要负责人身份证明、法定代表人或主要负责人身份证复印件及单位营业执照或工商登记证明复印件) 2.授权委托书(申请人没有委托代理人的,不列此项) 3.证据材料清单及证据材料(申请人须在证据材料清单上签名或盖章) 申请人:×××(签名或单位盖章)
申请人:姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。) 被申请人:名称、地址、法定代表人姓名、职务。 申请人因不服被申请人__________年__________月__________日作出的__________具体行政行为,向__________机关提出复议申请,要求__________。 事实及理由: 此致 (受理复议申请的行政机关) 申请人:(签名或盖章) 年月日 附:1.申请书副本__________份; 2.证据__________份。
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