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申请人:性别:出生年月:年月日民族:住址:请求事项:请求对右手骨折构成的残疾等级进行鉴定。事实与理由:1、_________________...
本人(身份证号:),是(以下简称“公司”)的职工,于年月日发生工伤,现已医疗终结。公司工作人员已告知本人有申请劳动能力鉴定的权利,本人已清楚...
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个人工伤鉴定申请书 申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。 被申请人:××公司,地址:×××××××。 法定代表人:×××职务: 请求事项:请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由: 申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动局 申请人(签字):×× 申请日期:××××年××月××日
申请人:姓名、性别、民族、出生年月日、住址、联系电话 申请事项:伤残等级鉴定 事实与理由: 贵院依法受理的申请人与×××、×××等道路交通事故损害赔偿纠纷一案,为维护申请人的合法权益,现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级(赔偿指数)进行鉴定。 此致 ××××人民法院 申请人: 年月日 书写的注意事项: 1、伤残鉴定申请书可以在起诉前单方委托司法鉴定机构鉴定。 2、立案后,伤残鉴定申请书须在举证期限内完成并交至人民法院;伤残鉴定申请书材料交一份给人民法院。 3、伤残鉴定申请书可以本人签名,也可由诉讼代理人代为申请。
交通事故伤残鉴定申请书申请人:姓名,性别,民族,出生年月日,住址,联系方式。申请事项: 1、申请贵所对申请人伤残等级进行鉴定。 2、申请贵所对申请人休息期限、营养期限、护理期限进行鉴定。事实和理由:XX年XX月XX日XX时许,XX驾驶(车牌号)车辆与原告车辆碰撞,发生交通事故。经XX交通管理部门认定,出具事故认定书,XX负事故XX责任,我方负事故XX责任。申请人认为,自己的因交通事故造成的伤情可能构成伤残,为了确定相关责任人的赔偿数额,特申请交通事故伤残等级鉴定,望贵院予以批准。此致XX司法鉴定所申请人:XXXXX年XX月XX日
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