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甲方(遗赠人)：×××(写明姓名、住址) 乙方(受赠人)：×××(写明姓名、住址) 甲乙双方就遗赠事宜达成协议如下： 一、甲方所有的×××(写明遗赠财产的基本情况)，在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为：(写明证明甲方拥有所有权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产所有权证)。 二、乙方应于每月十日前给付甲方生活费××元，医疗补助费××元(可以约定其他费用)。 三、乙方应在甲方去世后三十日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。 四、甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回;甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。 五、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。 如果连续三个月不给付费用的，甲方有权终止协议。 六、本协议自××日起生效(可以写自公证之日起生效)。本协议一式两份， 双方各执一份。 甲方：×××(签字、盖章) 乙方：×××(签字、盖章) ×年×月×日
甲方（遗赠人、被抚养人）： 性别： 出生日期： 住址： 身份证号： 乙方（受赠人、抚养人）： 性别： 出生日期： 住址： 身份证号： 甲方愿意将本协议第一条中所有的个人财产遗赠给乙方，并由乙方承担抚养甲方义务；乙方愿意承担抚养甲方义务，并愿意接受甲方遗赠的财产，为此，就遗赠抚养相关事宜，在双方平等自愿基础上经协商一致达成如下协议，双方共同遵守： 第一条甲方所有的如下个人财产在甲方去世后赠与给乙方： （1）房产： （2）机动车： （3）存款： （4）其他财产： 第二条乙方抚养义务的约定 乙方负责甲方的吃、穿、住、行、医疗、养老等抚养义务，抚养义务是指在生活上照顾、经济上给予帮助，精神上给予慰藉。具体为： 饮食安排：乙方负责甲方一日三餐，饮食上应照顾甲方年纪和习惯。 生活安排：保证甲方四季穿衣保障，衣物、被褥整洁、常洗常换。同时乙方应于每月十日前给付甲方生活费元。 医疗安排：甲方生病应及时安排治疗，住院等医疗费用由乙方承担。同时乙方应于每月十日前给付甲方医疗补助费元。其他安排。 第三条遗赠财产所有权的转移 乙方在甲方生前不得转移、处置甲方个人财产，乙方应在甲方去世之后30日内办理遗赠财产的所有权转移手续。不需办理财产所有权转移手续的，乙方占有即视为已取得遗赠财产。 第四条遗赠财产的保管、管理和维护责任 甲方应负责对遗赠遗产的保管和维护责任，不得单方处置上述第一条列明遗赠的财产（包括但不限于赠与、买卖、设置抵押等）。遗赠的财产损坏或者甲方单方处置给第三方，乙方有权要求甲方修理、更换或收回；甲方拒不修理、更换或收回的，乙方有权终止协议。 因管理遗赠财产发生的费用以及遗赠的财产确需维修的，首先从甲方财产中支付，甲方财产不足于支付上述费用的，由乙方承担。 第五条丧葬事务办理及费用承担 甲方过世后的丧葬事务由乙方负责，乙方应当按照当地政策和风俗办妥甲方丧葬事务。办理甲方丧葬事务的费用首先由甲方去世后留下的财物支付，不足部分由乙方承担。 第六条遗赠抚养协议的执行 甲乙双方一致同意指定村民委员会（居民委员会）负责监督本协议书的履行。 第七条本协议的解除 双方协商一致可以解除本协议； 一方当事人无正当理由拒绝履行协议内容，另一方可以解除本协议。 如果乙方在甲方生前未经其同意处置（包括但不限于赠与、买卖、设置抵押等）甲方的个人财产，甲方有权解除该协议。 第八条违约责任 甲方单方处置遗赠的财产导致本协议解除，乙方有权要求甲方退还已支付的扶养费； 乙方无故不履行抚养义务导致本协议解除，不得享有受遗赠的财产，已支付的扶养费也不予退回。 第九条本协议自签订之日成立，自公证之日起生效。 第十条本协议一式三份，具有同等法律效力；甲乙双方各执一份，市公证处办事处留存一份。 第十一条本协议其他未尽事宜，由双方协商解决。 甲方（签字）：乙方（签字）：签订日期：
1、应当写明当事人的姓名、性别、年龄、出生年月日、家庭住址等基本情况； 2、应当写明被赡养人与赡养人的相关权利义务内容，即赡养义务范围、履行方式、支履行期限、违约责任等主要内容； 3、当事人签字，并确认时间。
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