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行政赔偿申请书申请人……[姓名、性别、年龄、工作单位、住所或常住地(法人和其他组织写明名称或字号、地址、法定代表人或主要负责人姓名、职务、电话。工商个体户,写明其字号、业主姓名等)。]法定代理人(或近亲属)……[姓名、性别(与申请人关系)、年龄、工作单位、住所或常住地。]委托代理人……(律师只写姓名、工作单位和职务。)被申请机关:_______________________________________________申请事项:__________________________________________________申请事由:___________________________________________________此致____________(赔偿义务机关名称)申请人:______________年____月____日附:1.书证______________份2.物证______________份3.证言__________份4.证人姓名:_________工作单位:_________住址:_____________
行政赔偿申请书申请人……[姓名、性别、年龄、工作单位、住所或常住地(法人和其他组织写明名称或字号、地址、法定代表人或主要负责人姓名、职务、电话。工商个体户,写明其字号、业主姓名等)。]法定代理人(或近亲属)……[姓名、性别(与申请人关系)、年龄、工作单位、住所或常住地。]委托代理人……(律师只写姓名、工作单位和职务。)被申请机关:_______________________________________________申请事项:__________________________________________________申请事由:___________________________________________________此致____________(赔偿义务机关名称)申请人:______________年____月____日附:1.书证______________份2.物证______________份3.证言__________份4.证人姓名:_________工作单位:_________住址:_____________
要求行政赔偿的,应当递交申请书,申请书应当载明下列事项: (1)受害人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所,法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务; (2)具体的要求、事实根据和理由; (3)申请的年、月、日。赔偿请求人书写申请书确有困难的,可以委托他人代书;也可以口头申请,由赔偿义务机关记入笔录。赔偿请求人不是受害人本人的,应当说明与受害人的关系,并提供相应证明。赔偿请求人当面递交申请书的,赔偿义务机关应当当场出具加盖本行政机关专用印章并注明收讫日期的书面凭证。申请材料不齐全的,赔偿义务机关应当当场或者在五日内一次性告知赔偿请求人需要补正的全部内容。赔偿请求人要求人民法院确认致害行为违法涉及的鉴定、勘验、审计等费用,由申请人预付,最后由败诉方承担。法条提示:《中华人民共和国》第十二条,《最高人民法院关于审理行政赔偿案件若干问题的规定》第三十九条
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