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一、当事人情况原告:……被告:……二、诉讼请求要求赔偿的数额(分享列举,如医疗费多少、营养费多少等等。)三、事实与理由(写明要求被告赔偿的事由,及要求赔偿数额的依据)附:(列明提供证据的清单及要证明的问题)最后署名,时间。
原告:姓名,民族,出生日期,职业,住址。被告:姓名,民族,出生日期,职业,住址。诉讼请求: 1、要求被告赔偿原告(费用名称如医药费、、护理费、伤残补偿金等)损失××元。 2、本案诉讼费由全部由被告承担。事实和理由:应写明侵害行为的事实和侵害后果的事实。若是的,应写明受侵害的时间、地点、起因、经过,实际损害程度、恢复状况、就医情况等,作过法医鉴定的也应写明结论。若是姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的,应写明侵权行为的具体情节、后果和影响。此致省××人民法院具状人(本人签名):××年××月××日
起诉状样本原告:陈××,男,19××年×月×日出生,汉族,××职工,住天津市××区××小区××室。被告:于××,男,19××年×月×日出生,汉族,天津××有限责任公司职工,住天津市××区××小区××室。被告:李××,男,19××年×月×日出生,汉族,天津××有限责任公司职工,住天津市××区××小区××室。被告:中国人民财产xxxxx天津市××支(以下简称“保险公司”),地址:天津市××区×××道×号。诉讼请求:一、请求判令被告于××赔偿原告陈××下述各项费用的80%,总计1144087.52元:(以下三项总计1430109.40元)1.医疗费194976.90元,57767.6元,住院期间的护理费85755元,住院伙食补助费40750元,营养费10000元,交通费4000元;2.金294426元,被人生活费78188.5元,定残后的护理费487060元,鉴定费1200元;3.后续治疗费175985.40元。二、请求判令被告于××赔偿原告陈光明精神损害抚慰金100000元;三、被告李××对上述两项请求承担连带赔偿责任;四、被告保险公司在承保的范围内承担赔偿责任。五、诉讼费用由被告承担。事实与理由:xxxxxx原告认为,被告于××作为车辆所有人应承担赔偿责任,被告李××存在重大过错,应与被告xxxx承担,被告保险公司应在投保的范围内承担赔偿责任。综上,为保护原告的合法权益,特向贵院提起诉讼,望判如原告所请。此致天津市××区人民法院具状人:2008年×月3日
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