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姓名性别年龄工作单位联系电话号职业工种家庭住址证言(事故发生时间、地点、经过)以上所述属实,否则愿负法律责任。签字(按手印):年月日
标准根据不同致残等级,分别为伤残职工负伤前十二个月内平均月工资收入的24个月至6个月。其中:一级24个月、二级22个月、三级20个月、四级18个月、五级16个月、六级14个月、七级12个月、八级10个月、九级8个月、十级6个月
受害人有固定收入的,按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的,按照其最近三年的平均收入计算;受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的,可以参照受诉所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
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